郎溪縣新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案

（2015版）

為有效減輕重大疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高重大疾病醫(yī)療保障水平，切實(shí)解決因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《安徽省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案（2013版）》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2013〕7號(hào)）和省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)工作的通知》（衛(wèi)基層秘〔2015〕93號(hào)）文件精神，結(jié)合我縣2014年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金實(shí)際運(yùn)行情況，制定本方案。

一、資金籌集

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金以縣為單位籌集，原則上按照年度參合人口15元標(biāo)準(zhǔn)左右（參照新農(nóng)合當(dāng)年籌資的5%具體核定）從縣新農(nóng)合基金中列支。具體標(biāo)準(zhǔn)(大病保險(xiǎn)人均籌資額)由縣級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門和承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司雙方商定。

二、資金管理

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)資金由財(cái)政部門按照合同規(guī)定支付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立專賬管理、專項(xiàng)核算。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金年度結(jié)余部分，全部返還新農(nóng)合基金財(cái)政專戶；政策性虧損部分，新農(nóng)合基金與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別承擔(dān)70%、30%；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

三、資金用途及合規(guī)費(fèi)用范圍

（一）資金用途：

1.支付新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用；

2.支付大病保險(xiǎn)合同約定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理盈利。

（二）合規(guī)費(fèi)用范圍：參合年度已享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償或者特殊慢性病補(bǔ)償，新農(nóng)合補(bǔ)償后個(gè)人自付的住院費(fèi)用及特殊慢性病門診費(fèi)用列入合規(guī)費(fèi)用范圍，多次住院以及多次特殊慢性病門診費(fèi)用累加計(jì)算。

下列費(fèi)用不列入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍：

1.新農(nóng)合起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分。

2.在省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

3.在與本統(tǒng)籌地區(qū)無(wú)協(xié)議關(guān)系且不屬于本統(tǒng)籌地區(qū)病人集中流向的省外二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

4.在納入預(yù)警管理的省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

5.在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生所有的藥品、材料等費(fèi)用。

6.納入預(yù)警管理的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料費(fèi)用（限預(yù)警管理期內(nèi)）。

7.門、急診（不含特殊慢性病門診）發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

8.《安徽省新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用。

9.各類器官、組織移植的器官源和組織源。

10.參合年度累計(jì)住院日達(dá)到150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（跨150天與151天的當(dāng)次住院，按照日均住院費(fèi)用劃分150天之前、之后費(fèi)用）。

11.同時(shí)超出《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》與《安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

12.超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在省《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

13.享受新農(nóng)合定額補(bǔ)助的住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）當(dāng)次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

14.他方責(zé)任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發(fā)作除外）、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計(jì)劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用；出國(guó)和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。

15.因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費(fèi)用。

16.省、市、縣新農(nóng)合規(guī)定的其它不列入合規(guī)范圍的醫(yī)藥費(fèi)用。

四、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)償辦法

（一）起付線與補(bǔ)償封頂線

大病保險(xiǎn)起付線為2萬(wàn)元，并依據(jù)新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償封頂線為20萬(wàn)元，以每位參合農(nóng)民一個(gè)年度內(nèi)實(shí)際獲得新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。

（二）合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算公式

大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用=參合患者合規(guī)的住院及特慢病門診費(fèi)用-新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用-原新農(nóng)合補(bǔ)償起付線（多次住院的，累計(jì)計(jì)算）-大病保險(xiǎn)起付線。

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用可以單次住院計(jì)算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費(fèi)用累加計(jì)算。

按病種付費(fèi)病種住院患者，新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用=實(shí)際住院醫(yī)藥費(fèi)用-患者自付費(fèi)用。

（三）大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例

大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分費(fèi)用段設(shè)定補(bǔ)償比例，各費(fèi)用段補(bǔ)償額累加得出大病保險(xiǎn)總補(bǔ)償額。

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分段補(bǔ)償比例（%）

五、大病保險(xiǎn)報(bào)銷

（一）自愿選擇。大病患者可選擇以單次住院費(fèi)用結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計(jì)費(fèi)用結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

參合年度內(nèi)辦理第2次及第2次以上大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，本著利益最大化原則，重新累計(jì)大病患者前次及本次大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用，分段計(jì)算大病保險(xiǎn)補(bǔ)償總額，減去前次大病保險(xiǎn)已補(bǔ)償額，得出本次大病保險(xiǎn)應(yīng)補(bǔ)償額。

（二）報(bào)銷次序。參合患者先辦理新農(nóng)合報(bào)銷，后辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

自行購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷，再憑發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存單位公章）申請(qǐng)新農(nóng)合報(bào)銷及新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得重復(fù)報(bào)銷，一律憑發(fā)票原件辦理其中一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。未享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不得新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。

（三）補(bǔ)償?shù)攸c(diǎn)。縣新農(nóng)合管理中心與承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合署辦公，實(shí)行新農(nóng)合補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償“一站式”服務(wù)。享受大病保險(xiǎn)的參合大病患者在上述機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)，原則上在參合年度次年2月份之前完成結(jié)報(bào)服務(wù)。

（四）補(bǔ)償材料。

1.參合居民身份證或戶口簿原件；

2.新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算單（加蓋縣合管中心公章）；

3.費(fèi)用清單，或加蓋原件收存單位公章的復(fù)印件；

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用發(fā)票、出院小結(jié)，或加蓋原件收存單位公章的復(fù)印件；

5.特殊慢性病患者提供慢病證。

參合患者新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償所需材料齊全的，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要及時(shí)辦理補(bǔ)償；材料不全的，應(yīng)一次性告知所需材料，最大限度的方便參合患者辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

六、其他要求

（一）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)制度性安排，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好輿論宣傳和政策解釋。

（二）本方案從2015年1月1日起開始實(shí)施，參合農(nóng)民享受大病保險(xiǎn)待遇時(shí)間與享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間及規(guī)定一致。

（三）本方案由縣衛(wèi)生局、縣財(cái)政局共同負(fù)責(zé)解釋。